modulo legale

Sezione 1: Dati Anagrafici del Richiedente

Nome e Cognome *

Data di nascita *

Luogo di nascita *

Città di residenza *

Provincia *

Regione *

Indirizzo

Codice Postale

Telefono *

Email *

Professione

Sezione 2: Ambito di Consulenza Richiesto

Selezionare tutte le opzioni applicabili

A) Diritto del Lavoro:

Licenziamento

Dimissioni forzate

Discriminazione sul lavoro

Mobbing

Orario di lavoro/straordinari

Malattia/infortunio sul lavoro

Altro:

B) Consulenza Specialistica:

Ambito Civile

Ambito Penale

Giuslavoristico

Tutela operatori sanitari

Invalidità civile/lavorativa

Rischi professionali

Altro:

Sezione 3: Dettagli Specifici della Richiesta

1. In quale delle seguenti situazioni si identifica maggiormente?

Operatore sanitario che ha subito aggressioni durante il servizio

Lavoratore che ha riportato un'infortunio sul lavoro

Dipendente con problema di invalidità professionale

Personale sanitario oggetto di minacce o violenze

Altro:

2. Quando è avvenuto il fatto/è iniziata la situazione?

Meno di 1 mese fa

1-6 mesi fa

6-12 mesi fa

Più di 1 anno fa

Situazione in corso da anni

3. Ha già presentato denuncia o segnalazione?

Sì, denuncia alle autorità

Sì, segnalazione al datore di lavoro

Sì, all'INAIL/ISPESL

No, non ancora

Non so come procedere

Sezione 4: Dettagli dell'Evento (compilare se applicabile)

Descriva brevemente quanto accaduto:

Testimoni presenti:

Sì

No

Non ricordo

Documentazione disponibile:

Referto medico

Verbale di pronto soccorso

Fotografie

Video

Documenti aziendali

Altro:

Sezione 5: Conseguenze dell'Evento

Condizioni di salute attuali:

Completa guarigione

In terapia

Invalidità temporanea

Invalidità permanente

In attesa di visita medico-legale

Situazione lavorativa attuale:

Al lavoro regolarmente

In malattia

In cassa integrazione

Sospeso dal lavoro

Licenziato

Dimissionario

Sezione 6: Informazioni Aggiuntive

Ha già consultato altri professionisti?

No, prima richiesta

Sì, altro avvocato

Sì, sindacato

Sì, patronato

Altro:

Urgenza della pratica:

Molto urgente (scadenze imminenti)

Urgente

Normale

Solo per informazione

Modalità di contatto preferita:

Telefono

Email

Videochiamata

Incontri in studio

Autorizzazioni

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Data di compilazione:

modulo legale - SIA AGENCY SRL

Studio Legale - Modulo di Consulenza Online

Sezione 1: Dati Anagrafici del Richiedente

Sezione 2: Ambito di Consulenza Richiesto

A) Diritto del Lavoro:

B) Consulenza Specialistica:

Sezione 3: Dettagli Specifici della Richiesta

Sezione 4: Dettagli dell'Evento (compilare se applicabile)

Sezione 5: Conseguenze dell'Evento

Sezione 6: Informazioni Aggiuntive

Autorizzazioni